感染性疾病是急诊科常见的疾病之一，重症感染可导致危及生命的器官功能障碍[1]，目前大部分急诊感染性患者因非特异性的临床表现而未能及早识别，面临愈后效果差，甚至失去生命的结果[2]。因此，早期识别患者危重的“预警信号”，并对预警的危险因素进行密切监护和积极干预非常重要[3]。早期预警评分(national early warning score， NEWS)、快速脓毒症相关器官功能障碍(quick sepsis-related organ failure assessment， qSOFA)评分及全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response sundrome SIRS)评分是3种快速评价感染性疾病危重程度的评分系统，能早期识别危重症患者，其数据较容易获得，评分快捷方便，更适用于对急诊患者病情简单快速的判断，本研究就NEWS、qSOFA及SIRS评分对急诊感染性疾病患者预后的评估价值进行比较。
1 资料与方法
1.1 病例选择 以2016年6月至2017年6月于河北大学附属医院急诊科就诊的感染性疾病患者为研究对象。入选条件：出院诊断为明确的感染性疾病患者；排除标准：年龄<18岁、孕妇、肿瘤、留院时间不足24小时及病史资料不全者。所有患者均由专业医师根据临床表现、年龄及基础疾病状态，参考相关指南经验性选择抗生素治疗。最终入选患者412例，患者基本情况见表1。
表1 患者基本情况
1.2 方法 收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、基础疾病，记录实验室检查结果和就诊后的生命体征，包括体温、呼吸频率、心率、血压、意识状态、氧饱和度等, 根据患者的临床资料计算NEWS、qSOFA及SIRS评分，NEWS、qSOFA评分标准见表2～3，SIRS评分标准按照1992年美国胸科医师学会(ACCP) /美国重症医学会(SCCM)提出的4条诊断标准[4]：①体温>38 ℃或<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟中性粒细胞>10%。存在其中一项为1分，评分范围为0～4分。追踪患者去向，对其就诊后28天进行随访，根据预后分为存活组和死亡组。根据各评分严重程度分层，对各个评分不同亚组间进行比较，分析评分严重程度分层与预后的关系。以患者28天预后为观察结果，分别绘制ROC曲线，研究3种评分对感染性疾病预后的评估价值，并对3种评分的评估价值进行比较。
表2 NEWS评分标准
注：A：清醒；V：语言可唤醒；P：疼痛可唤醒；U：不可唤醒
表3 qSOFA评分标准
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差
表示，两组间比较采用t或t'检验，非正态分布计量资料以中位数及四分位数表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料的比较采用χ2检验。应用Medcalc软件绘制ROC曲线，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3种评分与预后的关系 将所有患者分别进行NEWS、qSOFA、SIRS评分，并根据不同评分结果进行分层。NEWS评分随着分数的升高，急诊抢救室感染性患者病死率随之升高(P<0.01)。当qSOFA评分>2分时，随着评分增加，急诊抢救室感染性患者病死率随之升高(P<0.01)。当SIRS评分>3分时，急诊抢救室感染性患者病死率随之上升。见表4～6。
表4 各NEWS评分组患者28天预后情况[例(%)]
注：与0～4分比较，*P<0.01；与5～6分比较，#P<0.01
表5 qSOFA评分各分段患者28天预后情况[例(%)]
注：与0分比较，*P<0.01；与1分比较，#P<0.01；与2分比较，△P<0.01
表6 SIRS评分各分段患者28天预后情况[例(%)]
注：与2分比较，*P<0.01；与3分比较，#P<0.01
2.2 3种评分对预后评估价值 根据患者28天预后情况(存活或死亡)分别对NEWS、qSOFA、SIRS评分绘制ROC曲线，并计算AUC分别为0.750[95% 可信区间(95%CI)=0.652～0.857]、0.792(95%CI=0.712～0.881)和0.723(95%CI=0.648～0.845)，各评分下面积均在0.7～0.9之间，说明3种评分对感染性疾病患者的预后具有中等判断能力。计算最佳临界点，NEWS评分为5.9时，其判断预后的敏感度为78.0%，特异度为77.6%；qSOFA评分为1.8时，其判断预后的敏感度为78.9%，特异度为79.2%；SIRS评分为2.7时，其判断预后的敏感度为67.7%，特异度为76.3%。说明当感染性患者NEWS评分≥6分、qSOFA评分≥2分、SIRS≥3分时患者的预后可能较差，应当引起医护人员的警惕。见图1。
图1 NEWS、qSOFA和SIRS评分对患者预后评估的ROC曲线
3 讨 论
感染性疾病是急诊科常见疾病，为导致患者死亡的重要影响因素，尽管抗生素应用得到不断优化、各类支持手段不断开展，但是患者严重感染的发生率与病死率仍较高。研究发现，至少39%的急诊患者转到专科病房以前病情被耽搁。故早期识别感染较重、具有较高死亡风险的患者，并采取针对性治疗措施，积极寻求有效预防手段，对提高生存率具有十分重要作用[7]。目前有多种关于感染性疾病严重程度分级的评分标准， APACHEⅡ、SOFA评分是其中较常用的两种评分，但APACHEⅡ、SOFA评分需要采集较多数据才能进行完整评分，较为复杂、费时、费力，不适宜对急诊患者的预后进行评估。而NEWS、qSOFA及SIRS评分只需收集简单的几个参数，评分方法简单，可以提高处理和转运患者的质量和安全性，避免延误治疗和无准备的转运潜在危重患者，是目前比较推荐的3种快速评价病情危重程度的评分系统。
本研究中，收集了我院急诊科1年收治的感染性疾病患者，发现NEWS、qSOFA及SIRS评分对感染性患者的预后都能做出较为准确的判断，随着3种评分系统分值的增加，患者的病死率随之上升，评分越高，病死率越高。以上3种评分对患者预后预测的ROC曲线分析显示， qSOFA评分的AUC最高，其次是NEWS评分，最后是SIRS评分，分别为0.750、0.792、0.723，均>0.7，说明3种评分系统均有判断感染性疾病预后价值。
qSOFA评分是由Seymour等[8]对多个研究进行综合分析后，于2016年提出的一种全新的对感染患者发生脓毒症风险进行评估的评分方法。第3次脓毒症和感染性休克国际大会达成共识，qSOFA评分预测非 ICU患者预后的效能与SOFA评分相似[9]，能提高疑似脓毒症的筛查率[10-12]。本研究发现，在预测急诊科感染性患者的预后效力上，以上3种评分以qSOFA评分最优，且qSOFA评分为1.8时，其判断预后的敏感度为78.9%，特异度为79.2%，故可认为qSOFA评分≥2分时，患者的预后较差，因此医护人员应早期提高警惕，此结果与Seymour等的研究相一致。
SIRS及NEWS评分适用门急诊患者和基层医院[13]，预测效力低于qSOFA评分。国外也有一项研究发现，SIRS评分对患者确诊微生物感染的评估能力相对较低[14]，其可能的原因为SIRS评分包含4个参数，诊断标准较宽泛，特异性较差。刘芳艳等[15]认为，NEWS评分对呼吸系统疾病预后的预测能力较强，Silcock等[16]发现，高NEWS评分的患者入住ICU率、48小时病死率和30 天病死率明显升高，表明NEWS评分在院前也有重要作用，但NEWS评分没有区分病因，并非专门为感染性疾病的患者而设计，所以并不能完全突出急诊感染性疾病患者的特点。
综上所述，NEWS、qSOFA及SIRS评分均能有效地评估急诊科感染性疾病患者的预后，是急诊分诊过程中既有用又快速的方法。其中qSOFA评分优于NEWS及SIRS评分，且qSOFA评分≥2分时对判断急诊感染性疾病患者的死亡预后有较高的敏感性和特异性。从而使医护人员对进入急诊科的感染性患者进行早期的预后判断，便于医生能早期关注潜在高危的患者，从而做出快速、恰当的处理，不仅有利于降低患者的病死率，又能优化医疗资源的利用，避免不必要的浪费[17]。
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