重症脑卒中患者肠内营养后高血糖管理的最佳证据总结

doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2024.11.007

摘要/Abstract

摘要：

目的检索、评估并汇总国内外有关重症脑卒中患者肠内营养(enteral nutrition, EN)后高血糖管理的相关证据,为临床护理实践提供参考依据。方法按循证检索资源的“6S”分类模型,计算机检索国内外数据库、指南网站和专业协会网站中与EN高血糖管理相关指南、专家共识、系统评价、证据总结和随机对照试验,检索时限为建库至2023年12月12日。由2名经过循证方法学系统培训的研究人员独立进行文献质量评价,并进行证据提取、整合和分级。结果共纳入15篇文献,包括1篇随机对照试验,2篇系统评价,1篇证据总结,6篇指南,5篇专家共识,文献整体质量较高。从评估与筛查、血糖监测与控制目标、EN实施方案、高血糖管理、低血糖管理5个方面,总结出28条证据。结论本研究梳理了重症脑卒中患者EN后高血糖管理及预防的最佳证据,可为临床EN相关血糖的管理提供循证依据。

关键词: 卒中, 高血糖症, 肠内营养, 循证护理

Abstract:

Objective To search, evaluate and summarize the relevant evidence at home and abroad on the management of hyperglycemia after enteral nutrition (EN) in patients with severe stroke, so as to provide a reference basis for clinical nursing practice. Methods According to the “6S” classification model of evidence-based search resources, literatures related to the management of hyperglycemia after EN in patients with severe stroke were searched in domestic and foreign databases, guideline websites and professional association websites, including guidelines, expert consensus, systematic reviews, evidence summaries and randomized controlled trials. The search time limit was from the establishment of the database to December 12, 2023. Two researchers who have undergone systematic training in evidence-based methodology were independently responsible for literature quality evaluation, data extraction, summary and analysis. Results A total of 15 articles were included, involving 1 randomized controlled trial, 2 systematic reviews, 1 evidence summary, 6 guidelines, and 5 expert consensuses. The overall quality of the literatures was relatively high. From 5 aspects of assessment and screening, blood glucose monitoring and control targets, EN implementation plan, hyperglycemia management, and hypoglycemia management, 28 pieces of evidence were summarized.Conclusion This study summarized the best evidence for the management and prevention of hyperglycemia after EN in patients with severe stroke, which can provide an evidence-based basis for the management of blood glucose related to clinical EN and the standard of nursing quality.

Key words: stroke, hyperglycemia, enteral nutrition, evidence-based nursing

中图分类号:

R743
R587.1

史莎莎, 任昊天, 宋丽菲, 李佳妮, 周岩, 张雁. 重症脑卒中患者肠内营养后高血糖管理的最佳证据总结[J]. 临床荟萃, 2024, 39(11): 1000-1006.

Shi Shasha, Ren Haotian, Song Lifei, Li Jiani, Zhou Yan, Zhang Yan. Summaries from best evidence in brief for management of hyperglycemia after enteral nutrition in patients with severe stroke[J]. Clinical Focus, 2024, 39(11): 1000-1006.

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https://huicui.hebmu.edu.cn/CN/Y2024/V39/I11/1000

图/表 3

参考文献 42

[1]	潘习, 王稚, 黄盛, 等. 重症脑卒中患者早期滋养型肠内营养流程的制订与应用[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(19):2309-2316. doi: 10.3761/j.issn.0254-1769.2022.19.001
[2]	刘好, 冯英璞, 陈云霞, 等. NUTRIC评分与NRS 2002在ICU老年脑卒中病人营养风险评估中的效果比较[J]. 护理研究, 2023, 37(8):1332-1337.
[3]	杨丹丹, 蒋琳芝, 李丽燕, 等. 预后营养指数对老年急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后短期功能预后的预测价值[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2023, 25(1):39-43.
[4]	汤雪琴, 刘继红, 龚思媛, 等. 《急性缺血性脑卒中病人血管内介入治疗围术期护理专家共识》解读[J]. 护理研究, 2022, 36(12):2069-2073.
[5]	郑宇, 周冰倩, 龚妮. 肠内营养后高血糖的研究进展[J]. 中国普通外科杂志, 2023, 32(10):1608-1616.
[6]	Gosmanov AR, Umpierrez GE. Management of hyperglycemia during enteral and parenteral nutrition therapy[J]. Curr Diab Rep, 2013, 13(1):155-162.
[7]	孔珊珊, 李素云, 柯卉, 等. 肠内营养住院患者并发高血糖风险预警分级及干预方案的构建[J]. 护理学报, 2023, 30(22):68-73.
[8]	张珊, 庞旭峰, 万香玉, 等. ICU肠内营养患者高血糖发生现况及影响因素分析[J]. 中华护理杂志, 2019, 54(9):1349-1353. doi: 10.3761/j.issn.0254-1769.2019.09.013
[9]	王玮, 曲华, 初静, 等. 重症患者肠内营养高血糖管理的最佳证据总结[J]. 中华急危重症护理杂志, 2022, 3(2):157-162.
[10]	卢舒颖, 刘宁, 廉民学. 糖尿病患者急性卒中后血糖监测及管理的最佳证据总结[J]. 护理学报, 2021, 28(15):42-47.
[11]	朱政, 胡雁, 邢唯杰, 等. 不同类型循证问题的构成[J]. 护士进修杂志, 2017, 32(21):1991-1994.
[12]	Alper BS, Haynes RB. EBHC pyramid 5.0 for accessing preappraised evidence and guidance[J]. Evid Based Med, 2016, 21(4):123-125. doi: 10.1136/ebmed-2016-110447 pmid: 27325531
[13]	Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care[J]. J Clin Epidemiol, 2010, 63(12):1308-1311. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.07.001 pmid: 20656455
[14]	胡雁, 郝玉芳. 循证护理学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2018:175-186.
[15]	王春青, 胡雁. JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(11):964-967.
[16]	Bohé J, Abidi H, Brunot V, et al. Individualised versus conventional glucose control in critically-ill patients:The CONTROLING study-a randomized clinical trial[J]. Intensive Care Med, 2021, 47(11):1271-1283.
[17]	崔青, 张海燕, 彭粤铭, 等. 持续喂养和间断喂养对危重病人血糖水平影响的meta分析[J]. 循证护理, 2023, 9(14):2509-2513.
[18]	Eckert I, Kumbier MCC, Silva FM, et al. Association of specialized enteral nutrition with glycemic control and clinical outcomes in critically ill patients: A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Clin Nutr, 2021, 40(6):3940-3949. doi: 10.1016/j.clnu.2021.04.030 pmid: 34139467
[19]	Fuentes B, Ntaios G, Putaala J, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on glycaemia management in acute stroke[J]. Eur Stroke J, 2018, 3(1):5-21. doi: 10.1177/2396987317742065 pmid: 31008333
[20]	Roberts AW, Penfold S. Glycaemic management during the inpatient enteral feeding of people with stroke and diabetes[J]. Diabet Med, 2018, 35(8):1027-1036.
[21]	Zhu M, Cui H, Chen W, et al. Guidelines for parenteral and enteral nutrition in geriatric patients in China[J]. Aging Med (Milton), 2020, 3(2):110-124.
[22]	四川大学华西循证护理中心, 中华护理学会护理管理专业委员会, 中华医学会神经外科学分会. 中国卒中肠内营养护理指南[J]. 中国循证医学杂志, 2021, 21(6):628-641.
[23]	中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(13):946-974.
[24]	中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)(上)[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(8):668-695.
[25]	中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组, 宿英英, 潘速跃, 等. 神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)[J]. 中华临床营养杂志, 2019, 27(4):193-203.
[26]	Wu Z, Liu J, Zhang D, et al. Expert consensus on the glycemic management of critically ill patients[J]. J Intensive Med, 2022, 2(3):131-145. doi: 10.1016/j.jointm.2022.06.001 pmid: 36789019
[27]	Sanz-Paris A, Álvarez Hernández J, Ballesteros-Pomar MD, et al. Evidence-based recommendations and expert consensus on enteral nutrition in the adult patient with diabetes mellitus or hyperglycemia[J]. Nutrition, 2017, 41:58-67. doi: S0899-9007(17)30064-3 pmid: 28760429
[28]	米元元, 黄海燕, 尚游, 等. 中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识(2021版)[J]. 中华危重病急救医学, 2021, 33(8):903-918.
[29]	刘芳, 高岚, 王晓英, 等. 神经重症患者肠内喂养护理专家共识[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(3):261-264. doi: 10.3761/j.issn.0254-1769.2022.03.001
[30]	李菁菁, 潘文彦, 王晓容, 等. ICU成人危重症患者血糖管理的最佳证据总结[J]. 护理学报, 2021, 28(12):21-26.
[31]	Lee ZY, Heyland DK. Determination of nutrition risk and status in critically ill patients: What are our considerations?[J]. Nutr Clin Pract, 2019, 34(1):96-111.
[32]	刘志礼, 温世锋, 艾福志, 等. 脊柱外科围手术期血糖管理专家共识[J]. 中国矫形外科杂志, 2023, 31(21):1921-1929.
[33]	Kwan TN, Zwakman-Hessels L, Marhoon N, et al. Relative hypoglycemia in diabetic patients with critical illness[J]. Crit Care Med, 2020, 48(3):e233-e240.
[34]	韩珍, 叶向红, 张锐, 等. 重症病人早期肠内营养不达标影响因素分析[J]. 肠外与肠内营养, 2022, 29(3):167-171.
[35]	符卓, 黄芬, 吴小山, 等. 肠内营养液不同输注方式对神经内科ICU危重症患者肠内营养并发症的影响[J]. 实用临床医学, 2023, 24(4):94-95+99.
[36]	Ojo O, Weldon SM, Thompson T, et al. The effect of diabetes-specific enteral nutrition formula on cardiometabolic parameters in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Nutrients, 2019, 11(8):1905.
[37]	Valdes DS, So D, Gill PA, et al. Effect of dietary acetic acid supplementation on plasma glucose, lipid profiles, and body mass index in human adults: A systematic review and meta-analysis[J]. J Acad Nutr Diet, 2021, 121(5):895-914. doi: 10.1016/j.jand.2020.12.002 pmid: 33436350
[38]	康军仁, 于康, 刘燕萍, 等. 新型冠状病毒感染患者营养支持治疗专家建议(2023)[J]. 协和医学杂志, 2023, 14(1):75-80.
[39]	周敏, 王欢. 糖尿病肠内营养患者血糖控制的影响因素及护理进展[J]. 当代护士(下旬刊), 2018, 25(4):12-15.
[40]	唐红玉, 王吉平. 成年危重病人血糖管理相关临床实践指南现况及内容分析[J]. 护理研究, 2018, 32(4):499-505.
[41]	许华娇, 吴玲玲, 张琦. ICU患者胰岛素静脉输注管理的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志, 2023, 58(12):1489-1495. doi: 10.3761/j.issn.0254-1769.2023.12.012
[42]	Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: The Glucontrol study[J]. Intensive Care Med, 2009, 35(10):1738-1748.

纳入研究	来源	主题	证据类型	发表年份
Bohé等^[16]	PubMed	危重病人的个体化与常规血糖控制	随机对照试验	2021
崔青等^[17]	中国知网	持续喂养和间断喂养对危重病人血糖水平影响	系统评价	2023
Eckert等^[18]	PubMed	危重病人EN血糖控制	系统评价	2021
Fuentes等^[19]	医脉通	脑卒中血糖管理	指南	2018
Roberts等^[20]	NICE	脑卒中和糖尿病患者住院期间的血糖管理	指南	2018
Zhu等^[21]	PubMed	中国老年糖尿病EN护理指南	指南	2020
四川大学华西循证护理中心等^[22]	中国知网	中国脑卒中患者EN护理	指南	2021
中华医学会肠外肠内营养学分会^[23]	万方数据库	中国成人患者肠外肠内营养临床应用	指南	2023
中华医学会糖尿病学分会^[24]	万方数据库	中国2型糖尿病防治指南	指南	2021
中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组等^[25]	万方数据库	神经系统疾病患者EN输注管理	专家共识	2019
Wu等^[26]	PubMed	危重症患者血糖管理	专家共识	2022
Sanz-Paris等^[27]	PubMed	EN期间的高血糖管理	专家共识	2017
米元元等^[28]	国际实践注册平台	重症患者EN常见并发症预防及管理	专家共识	2021
刘芳等^[29]	万方数据库	神经重症患者EN管理	专家共识	2022
李菁菁等^[30]	中国知网	ICU成人危重症患者血糖管理的最佳证据总结	证据总结	2021

纳入研究	来源	主题	证据类型	发表年份
Bohé等^[16]	PubMed	危重病人的个体化与常规血糖控制	随机对照试验	2021
崔青等^[17]	中国知网	持续喂养和间断喂养对危重病人血糖水平影响	系统评价	2023
Eckert等^[18]	PubMed	危重病人EN血糖控制	系统评价	2021
Fuentes等^[19]	医脉通	脑卒中血糖管理	指南	2018
Roberts等^[20]	NICE	脑卒中和糖尿病患者住院期间的血糖管理	指南	2018
Zhu等^[21]	PubMed	中国老年糖尿病EN护理指南	指南	2020
四川大学华西循证护理中心等^[22]	中国知网	中国脑卒中患者EN护理	指南	2021
中华医学会肠外肠内营养学分会^[23]	万方数据库	中国成人患者肠外肠内营养临床应用	指南	2023
中华医学会糖尿病学分会^[24]	万方数据库	中国2型糖尿病防治指南	指南	2021
中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组等^[25]	万方数据库	神经系统疾病患者EN输注管理	专家共识	2019
Wu等^[26]	PubMed	危重症患者血糖管理	专家共识	2022
Sanz-Paris等^[27]	PubMed	EN期间的高血糖管理	专家共识	2017
米元元等^[28]	国际实践注册平台	重症患者EN常见并发症预防及管理	专家共识	2021
刘芳等^[29]	万方数据库	神经重症患者EN管理	专家共识	2022
李菁菁等^[30]	中国知网	ICU成人危重症患者血糖管理的最佳证据总结	证据总结	2021

纳入文献	各领域得分标准化百分比(%)						≥60% 领域数	≥30% 领域数	推荐级别
纳入文献	范围和目的	牵涉人员	指南开发的严格性	指南呈现的清晰性	指南的适用性	指南编撰的独立性	≥60% 领域数	≥30% 领域数	推荐级别
Fuentes等^[19]	79.17	47.22	66.67	66.67	45.83	93.83	4	6	B
Roberts等^[20]	83.33	66.67	83.33	70.83	75.00	79.17	6	6	A
Zhu等^[21]	87.50	58.33	54.16	91.67	55.50	75.00	3	6	B
四川大学华西循证护理中心等^[22]	87.50	62.50	79.17	83.33	66.67	83.33	6	6	A
中华医学会肠外肠内营养学分会^[23]	83.33	66.67	87.50	70.83	75.00	83.33	6	6	A
中华医学会糖尿病学分会^[24]	83.33	66.67	87.50	70.83	75.00	93.83	6	6	A

纳入文献	各领域得分标准化百分比(%)						≥60% 领域数	≥30% 领域数	推荐级别
纳入文献	范围和目的	牵涉人员	指南开发的严格性	指南呈现的清晰性	指南的适用性	指南编撰的独立性	≥60% 领域数	≥30% 领域数	推荐级别
Fuentes等^[19]	79.17	47.22	66.67	66.67	45.83	93.83	4	6	B
Roberts等^[20]	83.33	66.67	83.33	70.83	75.00	79.17	6	6	A
Zhu等^[21]	87.50	58.33	54.16	91.67	55.50	75.00	3	6	B
四川大学华西循证护理中心等^[22]	87.50	62.50	79.17	83.33	66.67	83.33	6	6	A
中华医学会肠外肠内营养学分会^[23]	83.33	66.67	87.50	70.83	75.00	83.33	6	6	A
中华医学会糖尿病学分会^[24]	83.33	66.67	87.50	70.83	75.00	93.83	6	6	A

项目	条目内容	证据等级
评估与筛查	1.通过病史采集和体格检查,明确是否存在营养不良风险或营养不良^[23,28]	Level 4
	2.推荐患者入院24~48小时内使用“营养风险筛查2002(NRS2002)”工具筛查营养风险。NRS2002≥3分,提示存在营养风险,需要营养支持。其无法准确获取实际体质量指数的患者,使用重症营养风险评分对患者进行初步筛查^{[22-23,25,28 -29]}	Level 2
	3.建议常规监测糖化血红蛋白水平,以准确评估患者病前代谢状态^{[16,18,24,26]}	Level 5
	4.建议对患者的营养状况、吞咽功能、胃肠道功能和疾病严重程度进行全面评估,了解EN后血糖波动的发生机制,为制定干预措施提供依据,必要时组建包含全科医生、营养科医生和临床护士等人群的多学科管理团队^{[21⇓-23,29]}	Level 1
血糖监测与控制目标	5.推荐血糖监测采样优先次序为动脉、静脉、毛细血管^[26]	Level 5
	6.推荐血糖的测量时间与营养摄入和药物治疗方案相匹配,新入院或接受胰岛素输注血糖未稳定的患者,血糖监测间隔不应超过1小时^[19-20,26]	Level 3
	7.建议对连续3次血糖控制在7.8~10.0 mmol/L的胰岛素持续输注患者,改为每2 h监测一次血糖^[30]	Level 3
	8.建议对胰岛素输注速度稳定、营养摄入量未改变且血糖水平稳定后12~24 h的患者,更改为每4 h监测一次血糖^[25-26,30]	Level 3
	9.建议重症脑卒中伴糖尿病患者,血糖控制目标为6.1~11.1 mmol/L,非糖尿病重症脑卒中患者控制目标为6.1~7.8 mmol/L^[19,26]	Level 5
EN实施方案	10.建议对于NRS 2002≥3分的患者,48小时内使用EN支持;<3分的患者建议1周后再次筛查。重症营养风险评分≥5分的患者需接受EN支持^{[22-23,25,28 -29]}	Level 2
	11.建议对于接受EN<4周的重症脑卒中患者使用鼻胃管,对于EN>4周的患者使用经皮内镜下胃造口术途径,以降低血糖波动^[23,25,30]	Level 1
	12.建议对糖尿病或应激性高血糖患者EN支持提供与非糖尿病患者相同的热量^[23-24,30]	Level 5
	13.对伴有糖尿病或应激性高血糖的患者,首选糖尿病特异性营养配方^{[18,20,23,25⇓ -27]}	Level 1
	14.建议对于血糖波动较大的患者,采用EN泵持续匀速输送方案^[17,22,28]	Level 3
	15.EN输注初始速率为10~25 ml/h,遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则来提高耐受性^[30]	Level 5
	16.推荐EN液加温输注,维持营养制剂温度在37℃~40℃^[22,28]	Level 5
	17.建议实施EN后每6~8 h进行1次简易胃肠功能评分,至少连续2次,根据评分动态调整EN速度,直到逐级增加到目标喂养速度后,改为每天评估1次^[22,30]	Level 5
高血糖管理	18.建议EN期间血糖≥10 mmol/L时,启动胰岛素输注^[25-26,30]	Level 1
	19.急性期时胰岛素持续静脉泵入,稳定期可替换使用长效胰岛素控制血糖^[19,24]	Level 1
	20.不建议常规使用严格的血糖控制和静脉注射胰岛素作为改善结果的手段^{[24,28 -29]}	Level 1
	21.若需经鼻胃管行营养支持与降糖治疗时,可请营养科会诊以确定具体的营养支持方案^[24]	Level 2
	22.建议胰岛素配备浓度为1 U/ml,且输注治疗前以20 ml胰岛素溶液冲洗输注管道,降低胰岛素吸附作用对治疗的影响^[26,30]	Level 5
	23.通过在停止静脉注射胰岛素后转为皮下注射胰岛素以减少反弹性高血糖发生^[20,26]	Level 3
	24.当患者出现胰岛素抵抗时,建议二甲双胍与胰岛素联合使用^[20,24,26]	Level 1
低血糖管理	25.对于意识存在障碍或在镇痛镇静下接受机械通气的患者,出现心率加快、血压降低、脉压增大、出汗等不能用其他原因解释的症状时,应考虑低血糖的可能,立即进行血糖检测以明确诊断^[20,24,26]	Level 2
	26.根据血糖动态调节胰岛素输注速度,血液中的葡萄糖<2.8 mmol/L (糖尿病患者<3.9 mmol/L)时,应立即停止胰岛素输注,通知医生遵嘱处理^[24,26]	Level 1
	27.发生低血糖时应立即给予50%葡萄糖液15~20 g静脉注射^[20,26]	Level 5
	28.对于低血糖高风险重症患者,每1~2 h监测一次血糖水平,已发生了低血糖的重症患者,治疗后15分钟内监测血糖一次,直到血糖稳定在目标范围内^[24,26]	Level 5